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Vacina contra o Papilomavírus Humano
e a prevenção do câncer do colo do útero
Introdução
A infecção pelo
papilomavírus humano (HPV) está associada com a ocorrência da maior
parte dos casos de câncer do colo do útero. A prevalência mundial de
câncer cervical é estimada em 2.274.000 casos.
Em todo o mundo, a cada
ano são diagnosticados aproximadamente 500.000 casos com cerca de
270.000 óbitos devido ao câncer cervical invasivo. De acordo com
informações publicadas pelo Organização Mundial de Saúde (OMS) em
2003, o câncer cervical foi o segundo tipo mais comum de câncer entre
mulheres, atrás apenas do câncer da mama. Aproximadamente 80% dos
casos novos ocorrem nos paises em desenvolvimento. A OMS estima que na
ausência dos programas de rotina visando sua detecção precoce, como o
Papanicolau, o câncer cervical seja detectado tardiamente e leve ao
óbito na maioria dos casos.
Epidemiologia
Estudos epidemiológicas
sugerem que a prevalência mundial da infecção pelo HPV seja de 9%–13%,
correspondendo há aproximadamente 630 milhões de pessoas. O
papilomavírus humano é uma das infecções mais comuns nos Estados
Unidos. O Centers for Disease Control (CDC) avalia que o risco
de aquisição desta infecção nos homens e nas mulheres sexualmente
ativos seja de pelo menos 50%; até completar os 50 anos de idade, pelo
menos 80% das mulheres vão adquirir pelo menos uma infecção genital
pelo HPV. Nos E.U.A., estima-se que haja 20 milhões de pessoas
infectadas pelo HPV; 6.2 milhões de pessoas se infectam com o HPV a
cada ano sendo que 74% destas infecções ocorrem nos adolescentes e
jovens sexualmente ativos com idade entre os 15 e 24 anos. Estudos
entre mulheres com idade inferior a 25 anos demonstrou prevalência de
infecção pelo HPV variando entre 28% e 46%. Os custos totais
diretamente relacionados com o HPV nos Estados Unidos são estimados em
aproximadamente US$ 3 bilhões por ano. Estes custos incluem consultas
médicas, exames Papanicolau de acompanhamento, exames de HPV,
colposcopia, tratamentos de neoplasias cervicais e verrugas genitais;
os custos diretos anuais totais associados a verrugas anogenitais é de
US$ 167,4 milhões.
Mais de 100 tipos de HPV
já foram detectados; cerca de 30-40 tipos de HPV são anogenitais, dos
quais ~15-20 são oncogênicos.
A maioria dos casos de
infecção cervical pelo HPV não apresenta anormalidades citológicas
detectáveis e muitas delas são autolimitadas. No entanto, um
importante subconjunto vai se associar posteriormente à doença. O HPV
16 e o HPV 18 são considerados oncogênicos e são responsáveis por mais
de 70% de todos os cânceres cervicais. As infecções por tipos
oncogênicos estão associadas a lesões tanto de baixo quanto de alto
grau. As infecções com estes tipos de HPV podem levar ao câncer
cervical, o qual constitui a complicação mais séria decorrente da
infecção por este vírus. Estudos mostraram que o HPV foi encontrado em
90%-100% das amostras de câncer cervical.
Tipos não-oncogênicos de
HPV, principalmente tipos 6 e 11, são associados a lesões cervicais de
baixo grau e verrugas genitais. Os HPV tipo 6 e 11 não são oncogênicos
e são responsáveis por >90% de todas as verrugas anogenitais em
mulheres e homens. A OMS estima que 30 milhões de casos de verruga
genital ocorram a cada ano.
A morbidade relacionada
ao HPV está associada, na maior parte, à displasia cervical ou
verrugas genitais. A displasia cervical é causada tanto por tipos
oncogênicos quanto por tipos não-oncogênicos. Virtualmente, todos os
casos de câncer cervical se originam de displasias de alto risco.
Estudos longitudinais
demonstraram que quase todas as displasias cervicais de alto risco são
precedidas por infecções pelo HPV e que a distribuição dos tipos de
HPV nestas displasias de alto risco são similares às encontradas no
câncer cervical .
A infecção cervical contendo tipos de HPV de alto risco é um
biomarcador importante, associada ao desenvolvimento de displasias de
alto risco, e os genomas destes tipos de HPV de alto risco contém
oncogenes que são preferencialmente retidos e se transformam em
tumores cervicais.
A maioria das infecções
por HPV é transitória. Presume-se que o desenvolvimento gradual de uma
resposta imunológica efetiva, mediada pela célula, seja o provável
mecanismo para o desaparecimento do DNA do HPV. Os tipos oncogênicos
de HPV tem maior probabilidade de persistir do que os tipos
não-oncogênicos, porém, mesmo estas infecções geralmente desaparecem
em dois anos. É amplamente aceito que a infecção persistente com os
tipos de HPV de alto risco é crucial para o desenvolvimento do
pré-câncer e do câncer cervical.
A infecção pelo HPV é
normalmente transmitida pela relação sexual, muito embora ela possa
também decorrer de contato sexual não-penetrativo.
O maior risco
comportamental associado à aquisição do HPV é o contato sexual,
especificamente o número de novos parceiros por mês.
As infecções pelo HPV
ocorrem tipicamente em mulheres logo após o início da atividade
sexual. A maioria das infecções vai desaparecer no período de um ano.
A neoplasia intraepitelial cervical (CIN) 1 é a manifestação clínica
mais comum da infecção cervical pelo HPV. Estas lesões são
anormalidades de baixo grau e a maioria das CIN 1 desaparece por conta
própria. Uma pequena parte das mulheres vai apresentar infecções
persistentes que podem levar a CIN 2/3 ou câncer cervical.
Vacina contra o papilomavírus humano
Na última década,
ocorreu um grande progresso no desenvolvimento de vacinas contra o HPV.
Os determinantes antigênicos do HPV geralmente se dividem em duas
classes: proteínas precoces e proteínas tardias do capsídeo. O
capsídeo do HPV não possue envelope, é icosaédrico e composto de duas
proteínas (L1 e L2). As proteínas do capsídeo são os únicos antígenos
acessíveis para uma resposta neutralizadora clássica pelos anticorpos
para prevenir uma infecção. A presença das proteínas do capsídeo
induzem a produção de anticorpos com uma resposta neutralizadora dos
vírus.
A proteína L1 do
capsídeo é o mais importante componente da capa viral e tem a
propriedade, quando tem sua expressão aumentada, de se automontar
espontaneamente em partículas semelhantes ao vírus destituídas do
genoma viral oncogênico. As proteínas L1 do HPV automontadas simulam
viriões intactos no que se refere a capacidade de induzir anticorpos
neutralizadores em altos títulos.
A vacina quadrivalente é
uma mistura de 4 estruturas recombinantes semelhantes ao vírus de
tipos específicos de HPV, consistindo de proteínas do capsídeo
principal L1 dos papilomavírus humanos (tipos 6, 11, 16 e 18
sintetizadas em Saccharomyces cerevisiae.
GARDASIL™ é a vacina
PSV-L1 quadrivalente produzida pela Merck. Ela é feita com levedura
recombinante, tal como a vacina da Hepatite B e adsorvida em um
adjuvante de alumínio. Esta vacina não contém timerosal ou mercúrio.
Informe para profissionais da saúde
Quem deve se vacinar contra o HPV?
A vacina quadrivalente
recombinante contra o papilomavírus humano está recomendada de rotina
para meninas entre 11-12 anos, mas pode ser administrada a partir dos
nove anos; esta vacina também está recomendada nas meninas e mulheres
entre os 13 e 26 anos que não receberam ou que não completaram o
esquema vacinal. Idealmente, a vacina deve ser administrada antes do
início da atividade sexual.
Ainda não estão
disponíveis estudos sobre a eficácia e os benefícios diretos e
indiretos da vacinação nos indivíduos do sexo masculino.
Qual a eficácia e o tempo de proteção da vacina contra o HPV?
Estudos em mulheres
entre 16 e 26 anos, sem infecção prévia, demonstraram eficácia de
aproximadamente 100% na prevenção das lesões de neoplasia cervical,
vulva, vagina e verrugas genitais causadas pelos quatro tipos do HPV
presentes na vacina.
A duração da proteção
desta vacina não está esclarecida. Estudos prospectivos, em andamento,
demonstram que a vacina é eficaz por pelo menos cinco anos.
Qual o esquema recomendado de vacinação?
A vacina quadrivalente
deve ser administrada por via intramuscular no deltóide em três doses
separadas de 0,5 ml, de acordo com o seguinte esquema:
- primeira dose: na data escolhida;
- segunda dose: 2 meses após a primeira
dose;
- terceira dose: 6 meses
após a primeira dose;
Doses adicionais não
estão recomendadas.
Quais as precauções em relação a esta vacina?
- Esta vacina está
contra-indicada para pessoas com história de hipersensibilidade
imediata a leveduras ou outros componentes desta vacina.
- A vacina não está
recomendada para uso durante a gravidez.
- Pessoas do sexo
feminino com imunodeficiência, associada a doença de base ou drogas
imunossupressoras, podem apresentar resposta imunogênica e eficácia
inferiores aquelas observadas nos indivíduos imunocompetentes.
- A segurança desta
vacina ainda não foi avaliada nos indivíduos infectados pelo HIV.
- A vacina quadrivalente
pode ser administrada a nutrizes.
- Esta vacina pode ser
administrada, na mesma visita, simultaneamente com outras vacinas tais
como: hepatite B, dupla adulto e Tdap (tríplice bacteriana acelular).
Quais os efeitos colaterais desta vacina?
Esta vacina não
apresentou efeitos colaterais sérios; dor no local da administração é
comum porém de leve intensidade.
Organização Mundial de Saúde. “Vacinas contra o papilomavírus”.
Organização Mundial de Saúde; 2001. (http://www.who.int/vaccines/en/hpvrd.shtml/shtml).
Organização Mundial de Saúde. “Pesquisa e desenvolvimento de vacinas
de ultima geração: Iniciativa para pesquisa em vacinas”. Genebra,
Suíça: Organização Mundial de Saúde; 2003;1–74.
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